大连马永慧：16个热心答疑，再谈重磅研究如

马永慧：16个热心答疑，再谈重磅研究如何过伦理关

热心肠先生最近忙到快崩溃，科普基本给荒废了，也不知道猴年写作水平会不会直线下降。

最近忙的其中一件事是做群主，三个500人大群，每天都在讨论人体微生物组研究的方方面面。最近大家看到的很多分享，都是在群里产生出来的干货。

春节马上要来了，节前有三茬干货要分享给大家：

第一茬：厦门大学助理教授马永慧针对群友提问的回答；

第二茬：浙江大学研究员秦楠回应张志刚老师的精彩论述；

第三茬：上海交通大学教授赵立平在群里的精彩发言分享。

怎么样？够干货吧？今天我发出第一茬。

照例有个广告：

有意入群并跟赵立平、马永慧、秦楠等1000多位专业人士探讨的人请加热心肠先生的个人微信号：

加我时请注明单位和职务，我会邀请你进群。

以下是马永慧上周六晚在群里的精彩答疑记录：

提问者一：张恒慧，太原工业学院

问题：我的问题就是先系统科普一下，微生物生命伦理的研究。

在之前热心肠先生微信公众号的分享文中，我已经做了简单科普：

点击阅读：微生态领域的6大伦理问题，你绕不过去！

提问者二：宋璨，重庆大学

问题：我们经常会研究到一些大型脊椎动物如熊猫、牛、马等的肠道微生物区系，需要采取它们的粪便。在发表文章时常常要求提供动物保护与利用委员会的伦理审查通过书。我想提问，怎样的机构可以出具这样的伦理审查书，谢谢。

谢谢宋老师。应该经过伦理审查委员会和实验动物伦理委员会的审批，这是伦理规范的制度化体现。文书背后体现的价值有：

1. 维护动物福利，采集自粪便是无侵入性的操作，因而不存在明显侵犯的动物福利的担忧。如微生物的采集是有侵入性的操作，那需要考虑采取一定措施（如麻醉）尽量避免或减小给动物带来的惊恐、疼痛、痛苦、及悲伤等心理和生理的影响。动物实验应遵循3R（替代、减少、优化原则）。

2. 采集动物粪便需要有生物安全的评估，研究人员是否需要特殊安全保护措施？实验室是否具备条件保障生物安全？防止直接感染和环境污染等。

伦理审查委员会可以出具文书。

提问者三：张发明，南京医科大二附院

问题：伦理解决“该”干什么问题，医学解决“能”干什么，法律解决“准”干什么。请问：假定中国某医院伦理委员会没有批准粪菌移植。当医生判断，一个病人严重肠道感染，专业判断几乎只有粪菌移植才可以救命（适应证国际公认），也无法转诊，面临生与死的选择时，医生怎么做？进一步，如果医生说是因为医院没批准，病人会反控医院决策失当吗？如果医生根本不和病人讨论粪菌移植的方案，病人死亡，伦理和法律又如何？

谢谢发明主任！这是一个复杂又有趣的案例。对该问题的回应与具体的社会、文化、法律、政策均有关系。有这样几点考虑：

1. 粪菌移植治疗前医生需要与患者或家属沟通术中和术后可能发生的危险，并需要患者或家属在手术同意书上签字，然后才能实施治疗，这是常规程序。

2. 伦理委员会审查的目的是保护受试者的权益和福利，知情同意书的签署也旨在保障患的知情同意权，这些都是伦理规范的制度化体现。

然而，在实践中这些程序要求有时会限制医生治病救人的权利和义务，比如，伦理委员会未批准（粪菌移植），或患者家属拒绝签字。这种情况常常使医生陷入道德两难（moral dilemma），会使得医生对患者即使有明确诊断，也不敢贸然违背家属的意愿给患者做手术（比如朝阳医院丈夫拒绝签字导致孕妇死亡案例）。

3. 医务人员的义务包含了为病人治疗疾病，消除病痛的义务，在本案例中，生死攸关的紧急情况下，粪菌移植有救命的可能（医学“能做到”）、其风险受益适当，且没有可选择的其他治疗方式，医生采取粪菌移植治疗病人的行为是“该做的”，能得到伦理学辩护。

同时，应与该院的伦理委员会沟通了解其不批准的原因，必要时应该加强伦理审查能力建设以应对新技术带来的挑战。在“准不准”问题上做出更明智的决定。

4. 对医生行为的支持依据还有赫尔辛基宣言第37条：”对个体的患者进行治疗时，如果被证明有效的干预措施不存在或其他已知干预措施无效，医生在征得专家意见并得到患者或其法定代理人的知情同意后，可以使用尚未被证明有效的干预措施，前提是根据医生的判断这种干预措施有希望挽救生命、重建健康或减少痛苦。”

5. 在家属比医生拥有更多决定权的法律语境下，在一个谴责文化（blame culture）盛行而敬畏生命的考量被迫居次的医疗体制下，人人都怕承担责任，都想掩盖错误，医患之间及人与人之间的信任逐渐被腐蚀，类似的道德两难问题会越来越多。改造是一个全社会的系统工程。

提问者四：热心肠先生和私密小群朋友

问题1：能谈一谈中国生命伦理相关的研究和实践么？国内都有哪些机构和个人在做这方面研究？

生命伦理学在国内的研究始自80年代，邱仁宗教授是最早的先驱者，提出中国生命伦理学应该是“骑单车”模式而不是”放风筝”模式。生命伦理学属于应用规范伦理学的范畴，是医学人文教育的重要组成部分，且有很强的多学科交叉的特点。

因而，该领域的从业人员也有很多样的教育背景，当前国内绝大部分的医学院校都有医学伦理（生命伦理）课程开设。生命伦理学研究中心可设在人文学院，医学院，公卫学院，法学院，甚至马列学院。比较突出的研究有北京协和医学院人文学院，北大医学人文研究中心，东南大学医学人文中心，山东大学人文学院等等。

然而，有专门系统化生命伦理学训练的人员仍非常缺乏。一些生命伦理学研究要么停留在讨论医生的医德和个人修养层面的道德说教，要么经院学派缺乏对医学实践领域问题的关注，要么是对客观问题的描述上，缺乏有深度的伦理学论证。该领域国内外相比无论是研究还是实践都有很大差距。

问题2：现在很多微生态产品，特别是药物用微生物制品，是在人类对微生物特别是肠道微生物了解很不充分的时代就使用的，虽然通过了当时的临床实验，但可能有机理并不清晰。从伦理学角度，有必要重新展开或补充新的研究么？

新的研究以及新的伦理审查是非常有必要的，随着机理的越来越清晰，微生物制品的benefit和risk的评估也必然会发生改变，其临床效果和潜在风险需要新的研究证实，研究者也需要告知受试者这方面进展。

同时，在临床实践中微生物制剂(特别是益生元、益生菌的应用)方面，病人或公众对其知情权也是一个令人担忧的问题，尤其是在当患者现有的治疗效果不佳、副作用大、或缺乏有效疗法的情况下，脆弱性高或处于绝望边缘，很难做出对微生物制剂治疗的充分的知情同意。

患者对微生物制品存在很大误解，比如认为其“天然”，因而“无害”，“安全”，忽略其风险。患者很可能会把probiotics归纳到他们较为熟悉的某一类治疗方式中：

1. 补充医学/替代疗法?整体医学？更天然更安全？

2. 新型药物治疗？

3. 某种形式的基因治疗？

患者（及公众）将probiotics归到以上哪一类直接影响到他们对probiotics的风险和效果的理解、态度、与期待。在临床中医生了解病人的关注，给予干预与指导以帮助患者做出理性决策是非常重要的。

问题3：如何从伦理学的角度看待抗生素滥用问题？希望分别阐述对特定一个人使用抗生素和国家层面制定抗生素相关政策的看法。

这个问题非常有意义。

关于抗生素滥用的成因和其严重影响已有广泛的文献报道。我只想强调抗生素滥用及耐受（AMR）是一个综合性多学科的全球挑战，对其的应对策略也应该是多管齐下。抗生素滥用不仅是医学、科学、管理、公共卫生等问题，归根到底还是一个伦理问题。有几点考虑：

1. AMR既是“用得过多（over consumption）”又是“用的过少（under-consumption）”的问题，而我们当前着重考虑了前者。在全球的一些地区，在抗生素获取、质量监督、诊断工具上仍然有很大不足。

关于抗生素的使用，需要在一些地区限制“excess”而在另一些地区增加 “access”。这就涉及到受益和负担的分配公正问题，资源的优化配置问题，也有价值冲突的问题。比如：一项“last-resort”抗生素，如果公平的分配会导致更快耐药性的出现，是否需要限制一些地区对其的获取？而实践中，往往那些地区是最需要该抗生素的。

2. 改变抗生素滥用的现状需要医疗机构、个人、药厂、政策制定者传统的工作和行为方式（behavior modification）的改变。

从个人层面来说，为了尽可能保留抗生素在未来的持续有效性，个人的权利和自由能在多大程度上为公众的利益让步？这是公共卫生伦理学的问题。

为了将来的子孙还能用到有效的抗生素，当前的人们能在多大程度上承担风险和负担，并作出牺牲？这是代际伦理（cross-generation ethics）的问题。

发达国家是否有责任研究新型抗生素(尽管感染问题并不是该国priority)以帮助发展中国家应对AMR？这是全球健康伦理（global health ethics）问题。

有学者建议引入“solidarity”和“reciprocity”（团结，互助，同舟共济）的价值理念，因为在抗生素滥用领域，所有人有“common interest”也都有“shared vulnerability”，一荣俱荣，一损俱损，需要协同努力。

问题4：现在营养学和饮食干预在中国刚开始兴起，对一些病人来说，营养改善和体质提升比治疗可能有效。但医院可能出于各种原因并没有推动营养治疗相关发展。从伦理学角度出发，有什么对医院推动营养治疗的观点和建议么？

 “治疗”而不是“预防”在目前的医疗服务中占据不相称（disproportionately）的重要地位和关注。

这背后有深厚的多方利益关系、文化、价值、社会风气的影响。改善营养提升体质是医疗服务中事半功倍的经济手段，医院在这项事业中能扮演的角色很重要，但可能是有限的，因为大多数人应该是有了病才会去医院，而这项事业需要外展性的触及到更广泛的社会公众，将其纳入到对老百姓的普遍健康教育中，进而提高中国人的healthliteracy。这个重要但被长期忽视的领域应该得到卫生行政部门的关注。

提问者五：何康信，浙江大学附属第一医院

问题：西方国家可能因为文化或者历史的原因，比较关注动物福利，民众有比较强烈的声音呼吁节制动物试验。然而在中国，类似的呼声似乎不高，您觉得未来我国民众这方面的观念是否会向西方发达国家靠拢？

我国目前还没有专门的动物保护法，这个滞后与我们对待动物的态度的方式互为因果。西方有关于保护动物福利和争取动物权利的运动，也开展了很多年。民间的动物保护组织在其中扮演了重要的作用。我相信中国的动物保护意识会逐渐提高，从近些年逐渐曝光虐待动物的行为即可一叶知秋。

提问者六：田埂，元码科技

问题：马好，中国的伦理学研究和实践，您觉得最大的挑战是什么？

缺乏专业人员，缺乏伦理问题意识，不应该用dogma来灌输意识形态，用骑单车的方式做接地气的研究。

热心肠先生追问：那能展望一下未来5-10年可能会有什么可期望的变化么？

生命伦理学的生命线在于与时俱进，对医学、生命科学领域发展的敏感意识，要有指导实践的功能。期待更多的学者可以走出书斋象牙塔。

热心肠先生：希望有所改变，我感觉，医院的临床实践可能时刻会有伦理考究，但基础研究、商业公司考虑感觉还是很少。

兰因：目前，婴幼儿人群能开展的临床研究还是非常受限。

婴幼儿研究涉及到代理同意问题，且属于特殊脆弱人群，需要额外的保护。

田埂：商业公司的伦理学考量很少，有一个重要原因是没有规范可遵循，即便想关注，也不知道怎么做。后来我们只能找中国最好的律所做背书，以防伦理学风险。我的师妹也是特别执着于伦理学研究，中国需要你们这些执着于伦理学研究的学者。

黄敏：支持田埂的认知。

商业公司应该有businessethics，但是没有人关注。先学习西方，再结合中国实际，当年选择伦理也被视作“不学无术”“离经叛道”，但从未后悔自己的选择。

提问者七：黄敏，量子高科项目总监

问题：能否请你您简单讲一下business ethic，并举个正确关注的范例，谢谢！

商业领域的诚信不就是最突出的伦理价值吗？professionalism，职业精神，每个行业都需要。

黄敏：这是毫无疑问的，而且作为上市公司有更为严格的监管与公众透明度来让股东与社会监督。

提问者八：李雪梅，四川大学华西医学院

问题：马好，请问您在中国有无可能实现合法的无配偶关系的非亲属供肾模式？因为之前听过一次相关讲座，讨论配对捐肾相关算法的，觉得很有意思也很有意义。

国内曾经有过交叉换肾的先例，最终伦理委员会也是批准了得。

追问：不知道有无可能形成一种趋势或者更大的规模？

个人觉得会慢慢放开，近期在对IVF和代孕的问题上相关法规已经取消了“禁止任何形式的代孕”这一条款。商业化和黑市是主要的担忧，但我们不能够因噎废食。建立透明的机制有时候更能保障公平和避免对穷人的剥削。

提问者九：荣保刚，荣美尔生物

问题：社区医疗和健康管理应该更侧重于预防，我国刚刚起步，请问发达国家在这方面进展如何？医生的工作重点是否从现在的医治前移到预防为主？

不同发达国家也有不同的医疗体制和就医习惯，比如英国全民医疗保健，按照邮编划分不同地区有不同的GP，general practioner，对当地居民提供基础性医疗服务。

提问者十：王玉堂

问题：伦理审查委员会在我国哪个部门下管理？请他们出具审查书有什么具体要求？以前出售动物的出具过类似的东西。

伦理委员会一般直接隶属于某单位，但必须具有独立性，即不应该受到行政的影响和压力。

提问者十一：黄志坚SYSU

问题：除了做人体肠道微生物，做其他动物肠道微生物也要关注伦理方面？

当然最好是有人来关注，但是迫于我们现在对动物福利和伦理意识的缺失，这个动物微生物领域的伦理审查常常是缺位的。比如猴子换头试验在西方做不了，在中国就可以。

追问：目前在其他动物肠道微生物的有关论文发表方面，是否有关于动物伦理的规定？

还需要参见具体journal的要求。

提问者十二：Alex，美国明尼芬达

问题：关于菌群和人体的关系，过分夸大就会得出荒谬的结论。比如，如果认定菌群对人的行为